وضعیت پراکسیداسیون لیپیدها در پلاسمای بیماران نارسایی احتقانی قلب

دسته بندي : علوم پزشکی » پزشکی
صفحه عنوان
1 خلاصه فارسی
2 بیان مساله
4 تعریف واژه ها
5 اهداف و فرضیات
6 فصل اول ) مقدمه
26 فصل دوم) مواد و روش ها
31 فصل سوم) یافته ها
38 فصل چهارم) بحث و نتیجه گیری
44 فصل پنجم) مشکلات و پیشنهادات
46 تقدیر و تشکر
47 خلاصه انگلیسی
48 منابع
52 پیوست
نارسایی قلبی با برون ده کم (Low Out Put) در نتیجه بیماری ایسکمیک قلب ، فشار خون بالا ، کاردیومیوپاتی اتساعی ، و بیماریهای دریچه ای و پریکارد ایجاد می شود ، اما نارسایی قلبی با برون¬ده زیاد (High out put) در هیپرتیروئیدی ، کم خونی ، بارداری ، فیستولهای شریانی – وریدی ، بری بری و بیماری پاژه دیده می شود. با این حال ، در عمل همواره نمی توان این دو نوع را به آسانی تفکیک کرد(2).
یک مثال از علل نارسایی قلبی حاد پارگی ناگهانی یک لت دریچه قلب ثانویه به تروما یا اندوکاردیت عفونی یا یک انفارکتوس حجیم در بیمارانی است که قبلا اختلال عملکرد قلبی نداشته¬اند. در نارسایی قلبی حاد ، کاهش ناگهانی برون ده قلبی اغلب موجب افت فشار خون سیستمیک بدون ادم محیطی می گردد. نارسایی قلبی مزمن نوعا در بیماران مبتلا به کاردیومیوپاتی اتساعی یا بیماری دریچه ای قلب دیده می شود که به آهستگی ایجاد می شود یا پیشرفت می کند. احتقان عروقی در نارسایی قلبی مزمن شایع است ، اما فشار شریانی به طور معمول تا مراحل بسیار دیررسی بخوبی حفظ می¬شود(2).
بیمارانی که بطن چپ آنها بار اضافه ای را تحمل می کند (مثلا در رگورژیتاسیون درچه آئورت) یا ناتوان شده است (مثلا بعد از انفارکتوس میوکارد) به احتقان ریوی و در نتیجه ، تنگی نفس و ارتوپنه دچار خواهند شد. به این اختلال ، نارسایی قلب چپ گفته می شود. در مقابل ، هنگامی که بیماری زمینه ای عمدتا بر بطن راست اثر گذارد (مثلا در تنگی مادرزادی دریچه ریوی یا افزایش فشار خون ریوی ثانوی به ترومبوآمبولی ریوی) ، علایم ناشی از احتقان ریوی ناشایع هستند و ادم ، بزرگی احتقانی کبد و اتساع وریدهای سیستمیک بارزتر می باشند. به این اختلال ، نارسایی قلب راست گفته می شود(9).
مفهوم نارسایی قلبی پسرو (Backward HF) این است که یکی از دو بطن قادر به تخلیه خون یا پر شدن طبیعی نیست. در نتیجه ، فشار در دهلیز و وریدهای پشت بطن نارسا افزایش می بابد. در مقابل ، طرفداران نارسایی قلبی پیشرو (Foreward HF) معتقدند که علایم بالینی نارسایی قلبی ، مستقیما در نتیجه تخلیه ناکافی خون به شریانها ظاهر می شوند(10).



تظاهرات بالینی نارسایی قلبی: (2)
مشکلات تنفسی:
تنگی نفس: در مراحل ابتدایی نارسایی قلبی ، تنگی نفس فقط در طی فعالیت مشاهده می شود و به طور ساده ممکن است به صورت تشدید تنگی نفسی که به طور طبیعی روی می دهد تظاهر نماید. با پیشرفت نارسایی قلبی ، تنگی نفس به تدریج با فعالیتهای کمتر ظاهر می شود. تا اینکه در نهایت در حالت استراحت نیز دیده می شود.
ارتوپنه: این علامت ، یعنی تنگی نفس در حالت درازکش ، معمولا دیرتر از تنگی نفس کوششی ظاهر می شود.
تنگی نفس حمله ای (شبانه): این اصطلاح به حملات تنگی نفس و سرفه شدید اطلاق می شود که همگی در شب روی می دهند ، معمولا بیمار را از خواب بیدار می کنند و ممکن است بیمار را به شدت بترسانند.
تنفس شاین استوکس: در تنفس شاین استوکس که به آن تنفس دوره ای یا چرخه ای نیز گفته می شود ، حساسیت مرکز تنفس به pco2 شریانی کاهش می یابد. یک مرحله آپنه وجود دارد که در آن ، PO2 شریانی ، کاهش و PCO2 شریانی ، افزایش می یابد. این تغییرات در خون شریانی ، مرکز تنفس سرکوب شده را تحریک می کند و موجب افزایش تهویه ، هیپوکاپنی و متعاقبا عود آپنه می شود.


سایر علایم:
خستگی و ضعف: این علایم در نارسایی قلبی شایع ، اما غیر اختصاصی هستند ؛ علت آنها کاهش خونرسانی به عضلات اسکلتی است. قدرت انجام فعالیت بدنی کاهش می یابد ، زیرا قلب نارسا نمی¬تواند برون ده خود را افزایش دهد و اکسیژن را به عضلات فعال برساند.
علایم گوارشی : بی اشتهایی و تهوع همراه با درد و احساس پری شکم ، شکایات شایعی هستند و ممکن است ناشی از احتقان کبد و دستگاه وریدی باب باشند.
علایم مغزی: در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی شدید ، به ویژه در سالمندان مبتلا به آترواسکلروز مغزی ، کاهش خونرسانی به مغز و هیپوکسمی شریانی ، تغییرات در وضعیت ذهنی ایجاد می کند. از جمله گیجی ، اختلال در تمرکز و حافظه ، سردرد ، بیخوابی و اضطراب . ادرار شبانه در نارسایی قلبی شایع است و خواب را مختل می کند.
یافته های فیزیکی: (2)
در نارسایی قلبی خفیف تا متوسط ، مشکل تنفسی در حالت استراحت وجود ندارد ، مگر بیمار به مدت بیش از چند دقیقه دراز بکشد. در نارسایی قلبی حاد و شدید ، افت فشار خون سیستولیک ممکن است به همراه اندامهای سرد و عرق کرده و تنفس شاین – استوکس وجود داشته باشد. سیانوز لبها و بستر ناخن ها و تاکیکاردی سینوسی ممکن است ایجاد شوند. در اغلب موارد ، فشار وریدهای سیستمیک افزایش می یابد که می تواند به صورت اتساع وریدهای ژوگولار ظاهر شود. در مراحل اولیه نارسایی قلبی ، فشار وریدی ممکن است در حالت استراحت طبیعی باشد ، اما با اعمال فشار پیوسته بر شکم (ریفلاکس هپاتو ژوگولار مثبت) ، افزایش می یابد.
در سمع ، صداهای سوم و چهارم قلبی در اغلب بیماران وجود دارند ، اما برای نارسایی قلبی اختصاصی نیستند. نبض متناوب ممکن است وجود داشته باشد که در آن ، تغییر در قدرت و ضعف انقباضات قلبی قدرت نبضهای محیطی را تغییر می¬دهد. نبض متناوب که یکی از علایم نارسایی قلبی شدید است ، با استفاده از دستگاه فشارسنج و در موارد شدیدتر ، با لمس شناسایی می شود ؛ این ریتم معمولا به دنبال کاردیومیوپاتی یا بیماری هیپرتانسیو یا ایسکمیک قلب شایعتر است.
رالهای ریوی: در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و افزایش فشار وریدها و مویرگهای ریوی ، رالهای ریوی و مات بودن صدا در دق قاعده ریه ها شایع است.
ادم قلبی: ادم قلبی معمولا به صورت قرینه در نواحی اتکایی بدن دیده می شود. در بیماران سرپایی، ادم عمدتا در اطراف تیبیا و مچ پا ایجاد می شود و در شب آشکارتر است. در بیماران بستری ، ادم قلبی در منطقه ساکرال دیده می شود.
هیدروتوراکس و آسیت: ترشح مایع جنب در نارسایی قلبی احتقانی ، ناشی از افزایش فشار وریدهای جنب و ورود مایع ترانسودا به فضای جنب است. آسیت نیز در پی خروج مایع ترانسودا ایجاد می شود و علت آن ، افزایش فشار در وریدهای کبدی و وریدهایی است که خون صفاق را تخلیه می کنند.
بزرگی احتقانی کبد: افزایش فشار وریدهای سیستمیک ، موجب می شود کبد بزرگ ، حساس در لمس و نبض دار شود.
زردی: زردی یک یافته دیررس در نارسایی قلبی است و با افزایش بیلی روبین مستقیم و غیر مستقیم همراه می باشد ؛ علت آن اختلال کارکرد کبد به دلیل احتقان کبدی ، هیپوکسی سلولهای کبدی و آتروفی لبولی مرکزی است.
کاشکسی قلبی: در نارسایی قلبی مزمن و شدید ، کاهش شدید وزن و کاشکسی ممکن است دیده شود. علل آن عبارتند از : (1) افزایش غلظت سیتوکین هایی مانند TNF در گردش خون ؛ (2) افزایش سرعت متابولیسم که تا حدی ناشی از کار اضافی عضلات تنفسی ، افزایش نیاز قلبی هیپرتروفیک به اکسیژن و یا استرس بیمار در نارسایی قلبی شدید است ؛ (3) بی اشتهایی ، تهوع و استفراغ ناشی از مسمومیت با دیژیتال یا احتقان کبدی و پری شکم ؛ (4) اختلال در جذب روده ای به دلیل احتقان وریدهای روده ای ؛ و (5) به ندرت ، آنتروپاتی از دست دهنده پروتئین ، به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلب راست.
سایر تظاهرات: با کاهش جریان خون ، اندامهای فوقانی و تحتانی ممکن است سرد ، رنگ پریده و عرق کرده باشند. تولید ادرار کم می شود ، ادرار حاوی آلبومین می باشد ، وزن مخصوص آن کاهش می یابد و غلظت سدیم در ادرار پایین است. علاوه بر این ، ازوتمی پره رنال ممکن است ایجاد شود. در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی شدید ومزمن ، ناتوانی جنسی و افسردگی شایع هستند(2).
تشخیص
نارسایی احتقانی قلبی ممکن است با مشاهده ترکیبی از تظاهرات بالینی نارسایی قلبی که ذکر شد به همراه یافته های مشخص¬کننده یکی از علل بیماری قلبی ، تشخیص داده شود .
جدول1-1 کرایتریای تشخیصی فرامینگهام را نشان می دهد . (2)



جدول 1-1: معیارهای فرامینگهام برای تشخیص نارسایی احتقانی قلب(2)
معیارهای اصلی :
تنگی نفس حمله ای شبانه
اتساع وریدهای گردنی
رالهای ریوی
بزرگ شدن قلب
ادم حاد ریوی
گالوپ S3
افزایش فشار وریدی (H 2op). (27)
در تحقیق مشابهی ( همین گروه از دانشمندان ) در سال 2002 وضعیت پراکسیداسیون لیپید را در 3 گروه بیمار مبتلا به CHF از نوع کاردیومیوپاتی اتساعی ایسکمیک (11 بیمار که 8 مرد و 3 زن بین سنین 32 تا 65 سال بودند) و کاردیومیوپاتی اتساعی ایدیوپاتیک (12 بیمار که 8 مرد و 4 زن بین سنین 31 تا 66 سال بودند) و کنترل (21 نفر که 12 مرد و 9 زن بین سنین 25 تا 67 سال بودند) بررسی کردند که به نتایج مشابهی در جمعیت مورد مطالعه دست یافتند. (28 )
در تحقیق دیگری Mak و همکارانش در سال 2000 در کانادا به بررسی وضعیت پراکسیداسیون لیپید در 8 بیمار CHF و 8 نفر کنترل که از جهت سن با هم جور شده بودند پرداختند. مشخص شد که پراکسیداسیون لیپید در گروه بیماران سطح افزایش یافته ای را نسبت به گروه کنترل نشان میدهد. همچنین نتیجه گیری شد که افزایش سطح پراکسیداسیون لیپیدها در بیماران CHF در ارتباط با اختلال در قابلیت انقباض (contractility) بطن چپ میباشد. (29)
در تحقیق دیگری Serdar و همکارانش در سال 2001 به بررسی ارتباط بین کلاس فونکسیونل (Functional class) در بیماران CHF و استرس اکسیداتیو پرداختند. جمعیت مورد مطالعه شامل 51 بیمار CHF (که دارای درجات مختلفی از شدت بیماری بودند) و 31 نفر کنترل بود. غلظت پلاسمایی MDA و همچنین کلاس فونکسیونل در بیماران CHF تعیین گردید. در نهایت نتایج آزمایشات نشان دادند که غلظت پلاسمایی MDA بطور قابل ملاحظه ای در بین دو گروه بیمار و کنترل متفاوت بود (03/0=P) و همچنین ارتباط بین سطوح پلاسمایی غلظت MDA و کلاس فونکسیونل در گروه بیماران وجود داشت (0001/0>P). (30)
در مطالعه ای که در سال 2002 توسط MaQL و همکارانش در چین انجام شده بود. غلظت سرمی MDA در 50 بیمار مبتلا به CHF از کلاس های و و و 15 نفر گروه کنترل اندازه گیری شد. همه بیماران تحت اکوکاردیوگرافی جهت تعیین درجه نارسایی قلبی خود قرار گرفته بودند. در پایان مطالعه معلوم گردید که مقادیر MDA بطور قابل ملاحظه ای در همه گروه بیماران بالاتر از گروه کنترل بود. همچنین هرچه شدت بیماری CHF بیشتر بود ، این تغییرات هم بیشتر بودند.(31)
همچنین Polidori و همکارانش در سال 2002 به بررسی 30 بیمار CHF از کلاس های II و III (طبق طبقه بندی * NYHA) و 55 نفر کنترل پرداختند . آن ها نهایتا دریافتند که سطح پلاسمایی MDA در گروه بیماران CHF ، بطور قابل ملاحظه ای بالاتر از گروه کنترل بود. همچنین ارتباط معنی داری بین شدت بیماری و افزایش سطح MDA وجود داشت. (32)
Perez و همکاران در سال 2003 به بررسی استرس اکسیداتیو در بیماران با سابقه CHF که تحت عمل پیوند قلب قرار گرفته بودند و بیماران مبتلا به CHF مزمن و پایدار (chronic stable CHF) پرداختند. جمعیت مورد مطالعه شامل 1) 11 بیمار CHF که تحت عمل پیوند قلب قرار گرفته بودند 2) 19 بیمار مبتلا به CHF پایدار و مزمن از کلاس III ) 14 نفر شاهد سالم بودند . سطح MDA و چند آنزیم دیگر که در استرس اکسیداتیو دخیل هستند ، تعیین گردید. هر 3 گروه از جهت جنس و سن با هم match گردیده بودند. در نهایت بررسی ها نشان دادند که سطح متوسط MDA در هر دو گروه دریافت کننده پیوند قلبی و CHF پایدار و مزمن ، بالاتر از گروه کنترل میباشد. (33)
در مطالعه Freeman و همکاران در سال 2005 که وضعیت استرس اکسیداتیو و مقدار MDA و همچنین وضعیت برخی از ترکیبات آنتی اکسیدان در 19 سگ مبتلا به CHF را با 12 سگ کنترل مورد مقایسه قرار دادند ، در نهایت تفاوت معنی داری در میزان MDA بین دو گروه بیمار و گروه کنترل مشاهده نشد. (34)
مطالعه Sayer و همکاران در سال 2007 که در خصوص رابطه بین وضعیت پراکسیداسیون لیپیدها در حین ورزش بر روی 31 بیمار مبتلا به CHF (که 16 نفر آن ها از نوع ischemic و 15 نفر idiopathic بودند) انجام گرفت مشخص گردید که در حین انجام تست ورزش (cardiopulmonary exercise testing) بیماران مبتلا به CHF دارای غلظت های بالاتری از MDA (بدون ارتباط با علت ایجاد CHF) در پلاسمای خود در قیاس با گروه کنترل میباشند. (35)
همچنین در بررسی Campolo و همکارانش در همان سال که بر روی 26 بیمار CHF که کاندید عمل پیوند قلب بودند و 26 نفر کنترل که از جهت سن و جنس match گردیده بودند و هیچ سابقه ای از بیماری قلبی – عروقی نداشتند ، انجام گرفت ، دریافتند که سطوح پلاسمایی MDA بطور قابل ملاحظه ای در بیماران CHF بالاتر از گروه کنترل میباشد. (36)
در مطالعه دیگری که توسط همین گروه در سال 2007 بر روی 43 بیمار مبتلا به CHF که کاندید عمل پیوند قلب (24 نفر از نوع ایسکمیک و 19 نفر از نوع غیر ایسکمیک) و 30 نفر کنترل که از جهت سن و جنس و تعداد فاکتورهای خطر برای آترواسکلروز جور شده بودند ، انجام گرفت ، وضعیت برخی از اندکس های استرس اکسیداتیو و از جمله MDA اندازه گیری گردید که در پایان معلوم گردید که سطح MDA بطور قابل ملاحظه ای در گروه بیماران CHF از نوع ایسکسیک بالاتر از دو گروه دیگر یعنی غیر ایسکمیک و کنترل می باشد. (37)